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09/04/2006 O agravamento do conflito
público-privado no Serviço Nacional de Saúde
aumenta ineficiências e custos Eugénio
Rosa Este estudo tem como base uma intervenção que fizemos na workshop sobre Gestão Hospitalar organizada
pelo Sindicato dos Médicos da Zona Centro em 1 de Abril de 2006.
Neste momento, no seio do Serviço Nacional de
Saúde (SNS), coexistem três sistemas de gestão diferentes. Em todos eles o conflito
público-privado é visível. Esses três sistemas de gestão, são: (1) Gestão
pública administrativa da saúde coexistindo com elevada promiscuidade
público-privado; (2) Gestão e exploração de instalações e equipamentos
adquiridos com fundos públicos e de serviços clínicos pagos pelo Orçamento do
Estado por entidades privadas com fins lucrativos; (3) Empresarialização, ou
gestão economicista da saúde. Analisemos como é que cada um destes sistemas de
gestão, que coexistem neste momento no seio do SNS, alguns deles em franco
desenvolvimento (nomeadamente, o segundo e o terceiro) estão a contribuir
para agravar o conflito de interesses público‑privado. Para além disso, interessa
igualmente esclarecer porque razão a privatização da saúde, por ex., através da
entrega da exploração de unidades de saúde pública a privados, ou por meio
das chamadas Parcerias Público Privadas ou ainda com base em convenções com
privados, contribuirá para aumentar os custos da saúde em Portugal tanto para
o Estado como para os utentes. A GESTÃO PÚBLICA ADMINISTRATIVA DA SAÚDE
COEXISTINDO COM A PROMISCUIDADE PÚBLICO‑PRIVADO ESTÁ A DETERMINAR
ELEVADAS INEFICIÊNCIAS E CUSTOS PARA O SNS O sistema de gestão público administrativo da
saúde foi e é ainda o dominante no SNS. Este sistema permitiu, por um lado,
ao nosso País obter importantes ganhos na saúde (por ex., entre 1970 e 2003,
a taxa de mortalidade infantil diminuiu, em Portugal, de 55,1% para apenas
4,1%, enquanto na Alemanha baixou de 22,5% para 4,2%; na Dinamarca passou de
14,1% para 4,4%; nos Estados Unidos diminuiu de 20% para 7%; etc.) e, por
outro lado, que Portugal fosse considerado por organismos internacionais,
como a OCDE, um dos países possuidores de um dos melhores sistemas de saúde,
nomeadamente no campo da acessibilidade e equidade. No entanto, apesar destes avanços importantes, o
Tribunas de Contas, em auditoria que fez ao Serviço Nacional de Saúde em
2003, conclui que «o desperdício de recursos financeiros no Serviço Nacional
de Saúde atinge, pelo menos, 25% do montante afectado à saúde» (Regulação
da Saúde, Rui Nunes, pág. 39). O prof. Manuel Antunes, na intervenção que
fez na workshop sobre a Gestão Hospitalar, referiu que o desperdício
deve atingir, neste momento, já 30%. No entanto, mesmo os 25% já significam
em 2006, tomando como base os valores do Orçamento do SNS para este ano, um
desperdício de recursos financeiros superior a 2.000 milhões de euros. Esta elevada ineficiência na utilização dos recursos
financeiros resulta fundamentalmente dos seguintes factos: (1) A existência
de uma gestão que não é orientada pelos princípios da eficiência, da
eficácia, e da responsabilização, que não fixa objectivos claros para cada
unidade de saúde, quer a nível de toda a unidade, quer a nível de cada
serviço, quer mesmo a nível dos profissionais, não existindo depois qualquer
avaliação efectiva de desempenho e, consequentemente, não havendo também
qualquer responsabilização pelo incumprimento dos objectivos; (2) A
existência de hospitais e centros de saúde com estruturas totalmente
inadequadas para responder às necessidades actuais (por ex., no Hospital de
Santa Maria as unidades de internamento geral têm apenas, cada uma delas, 22
camas, quando o aconselhável seria 30 camas; esta diferença determina que
sejam necessários mais 50 médicos e mais 200 enfermeiros, o que não
aconteceria se as unidades fossem de 30 camas); (3) A existência de hospitais
que estão sobredimensionados para a população que abrangem (ex. Centro
Hospitalar Médio Tejo), o que determina que existam vários serviços
subutilizados; (4) A aposta numa medicina essencialmente curativa
(hospitais), em prejuízo da promoção da saúde (cuidados primários e
continuados), o que significa que o País, com poucos recursos como é o nosso,
aposta fundamentalmente numa medicina cara (em 2006, 51% do orçamento do SNS
é destinado aos Hospitais, enquanto as ARS, de que dependem os Centros de
Saúde, recebem apenas 49%; em 2004, 16.188 médicos do SNS estavam colocados
nos Hospitais, enquanto nos Centros de Saúde existiam apenas 7.377 médicos);
(5) Assimetrias regionais também muito grandes a nível de cobertura do País
em termos de saúde (em 2004, apesar de na região de Lisboa viver apenas 26%
da população portuguesa, tinha 38,7% do total de médicos; por outro lado, o
Alentejo, com 7,3% da população, tinha apenas 3,9% dos médicos). A juntar a tudo isto, tem existido e mesmo tem-se
desenvolvido no seio do próprio SNS, com o beneplácito dos sucessivos
governos, os quais têm permitido tal situação, uma elevada promiscuidade
público‑privada, que corrói como uma cancro todo o SNS, determinando
elevada subutilização de recursos e mesmo o seu descrédito aos olhos de
muitos portugueses. O reconhecimento desta grave situação, que se tem
perpetuado ao longo dos anos, levou o prof. Manuel Antunes, um conhecedor do
sector, a escrever no seu livro A doença da saúde que «a promiscuidade
entre os dois sectores é a principal causa da falta de produtividade nos
serviços hospitalares» (pág. 46). A provar isso está também a permissão dada por
lei (n.º 6, Base XXXII, da Lei de Bases da Saúde) do exercício da medicina
privada a certos profissionais dentro mesmo das instalações hospitalares;
como prova também disso, interessa referir que a maioria dos directores de
serviços, uma pedra chave em toda a organização hospitalar, têm consultórios
concorrentes privados ou trabalham para empresas privadas, em muitos casos,
grandes grupos privados concorrentes; a provar isso está igualmente a
baixíssimo produtividade de alguns profissionais de saúde (por ex., num dos
hospitais do distrito de Coimbra três oftalmologistas realizaram 300
operações a cataratas por ano, e um outro conseguiu sozinho fazer 600 operações),
enquanto em outros casos muitos profissionais sentem-se frustrados porque as
condições organizacionais que lhes são impostas os impedem de fazer mais. A PROMISCUIDADE PÚBLICO-PRIVADO QUE EXISTE NO SNS
DETERMINA ELEVADOS CUSTOS COM MEDICAMENTOS, E COM MEIOS COMPLEMENTARES DE
DIAGNÓSTICO Mas não é apenas no campo referido anteriormente
que a promiscuidade público‑privado é visível, e está a determinar
elevadíssimos custos para o SNS e para os portugueses. Isso também se revela
no facto de que o consumo de medicamentos por habitante em Portugal é muito
superior ao verificado em muitos dos países mais desenvolvidos da União
Europeia, como provam os dados da OCDE constantes do quadro seguinte. QUADRO
I – Despesas totais com saúde e despesas totais com medica-
mentos em dólares
(USD) – PPC (paridade poder de compra ) – ano 2003
Com excepção da
Itália, Portugal é o país onde a despesa de medicamentos por habitante é mais
elevado. Tal facto resulta, por um lado, de preços por vezes muito mais
elevados do que os praticados em alguns dos países mais desenvolvidos da
União Europeia e, por outro lado, como consequência da forte pressão dos
laboratórios, feita através de um marketing agressivo que muitas vezes não
olha a meios para aumentar as vendas, que acaba por condicionar a própria
prescrição dos médicos. Por ex., se a despesa por habitante em Portugal tivesse
sido igual à verificada na Finlândia, um país altamente desenvolvido e
competitivo, que está agora em “moda” em Portugal, o que levou o 1º ministro
Sócrates e parte do seu governo a deslocarem‑se propositadamente em
missão de aprendizagem, Portugal teria poupado só em medicamentos, num único
ano, cerca de 843 milhões de dólares PPC. E existem outros países altamente
desenvolvidos, como é a Dinamarca, cuja despesa com medicamentos por
habitante ainda é menor. Para se poder ficar
com uma ideia do que tudo isto custa ao SNS, basta dizer que, de acordo com
os dados fornecidos pelo ministro da saúde durante o debate do OE2006, em
2003, o SNS gastou com “produtos farmacêuticos”, “material de consumo
clínico” e com “produtos vendidos nas farmácias” 1.951,4 milhões de euros e,
em 2006, prevê gastar 2.347,6 milhões de euros, ou seja, mais 20,3%. No mesmo
período de tempo, as despesas com pessoal, que tanto preocupam este governo,
aumentarão 12,4%. Em euros, o aumento, entre 2003 e 2006, é o seguinte: (1)
Despesas com medicamentos e material de consumo clínico: +396,2 milhões
euros; (2) Despesas com pessoal: +263,2 milhões de euros, ou seja, cerca de
66% do aumento verificado no primeiro tipo de despesas. Mas não é só a nível de
medicamentos que as consequências da promiscuidade público‑privado são
graves para o SNS. Em relação aos “Meios Complementares de Diagnóstico e
Terapêutica” (MCDT) os custos da promiscuidade público‑privado são
igualmente pesados para o Serviço Nacional de Saúde. Para concluir isso basta
recordar o caso do Hospital de Santa Maria, que é actualmente um Hospital
EPE, que possui 27 laboratórios e 25 unidades técnicas diagnósticas e de
terapêutica, e que apesar de possuir toda esta capacidade instalada, suportando
os seus elevados custos, mesmo assim, em 2004 por ex., este hospital gastou
cerca de 6,5 milhões de euros com MCDT mandados realizar no exterior. E isto
porque existem laboratórios do hospital que funcionam apenas durante uma
parte do dia. O seu aproveitamento pleno permitiria certamente não só ao
hospital reduzir significativamente aquela despesa como também realizar
muitas das análises e dos outros meios complementares de diagnósticos
prescritos pelos médicos dos centros de saúde do distrito de Lisboa, poupando
muitos milhões de euros que o SNS tem de pagar a laboratórios privados. E de
acordo com os dados apresentados pelo ministro da Saúde aquando do debate do
OE estima-se que, em 2006, o SNS gaste com MCDT pagos a privados cerca de 681
milhões de euros. GESTÃO E EXPLORAÇÃO
PRIVADA DE UNIDADES DE SAÚDE E PARCERIAS PÚBLICO PRIVADO NA SAÚDE COM
OBJECTIVOS LUCRATIVOS AGRAVARÁ AINDA MAIS OS CUSTOS DO SNS Mas a baixa eficiência
na utilização de meios que se verifica actualmente no Serviço Nacional de
Saúde, e os elevados custos que resultam dessa situação, não é apenas uma
consequência da promiscuidade público‑privado que se acabou de
referir. Ela também resulta da existência de outros sistemas de gestão, que
coexistem com o sistema público administrativo, ou que estão neste momento em
franco desenvolvimento no seio do SNS, e que são, em si mesmos, portadores do
agravamento do conflito público‑privado, o que acarretará
inevitavelmente aumento significativo de custos e também de ineficiências. E
isto está a verificar‑se, por mais que os seus defensores digam o
contrário. O primeiro desses
sistemas é a gestão e exploração de unidades de saúde, construídas com
dinheiros públicos, e de serviços clínicos pagos pelo SNS, por entidades
privadas com fins lucrativos. O desenvolvimento de
sistemas de gestão privados de unidades de saúde pública com objectivos
lucrativos no interior do SNS é possível devido à existência de uma
multiplicidade de leis, que os governos do PS, incluindo o de Sócrates,
sempre se recusaram a revogar, defendendo-as mesmo e pondo-as em execução,
como está a suceder actualmente. E essas leis que
permitem a entrega de unidades de saúde públicas à exploração privada com
objectivos lucrativos são nomeadamente as seguintes: (1) A Lei de Bases da
Saúde (Lei 48/90) aprovada pelo governo PSD de Cavaco Silva ; (2) A nova Lei
de gestão Hospitalar (Lei 27/2002) aprovada pelo governo PSD/PP; (3) A
resolução 9/2006 do governo de Sócrates, que permite a criação de Unidades de
Saúde Familiar do 5º nível. Assim, de acordo com a
Base XXXVI da Lei de Bases da Saúde «podem ser autorizados a entrega, através
de contratos de gestão, de hospitais e de centros de saúde do SNS a outras
entidades ou, em regime de convenção, a grupos médicos». É evidente, que “outras
entidades” inclui grupos económicos com objectivos lucrativos. Por outro
lado, a chamada “Nova lei de gestão hospitalar”, no seu art.º 10º dispõe a
«cessão ou exploração de um centro de responsabilidade ou serviço de acção
médica a grupos de profissionais ou entidades públicas ou privadas que
demonstrem capacidade e competência técnica». É evidente que no grupo
“entidades privadas que demonstrem capacidade e competência técnica” caberão
certamente, entre outros, os “Mellos‑Saúde”. Finalmente, as chamadas
“Unidades de Saúde Familiar do 5º nível” previstas na recente resolução
9/2006, não significam outra coisa que a entrada de privados nos Centros de
Saúde, com objectivos lucrativos, agravando o conflito entre o interesse
público do serviço de saúde e o objectivo de obter lucros por parte desses
grupos. Um exemplo concreto é
o caso do Hospital Amadora‑Sintra, onde o conflito público-privado é
visível, e tem determinado dificuldades crescentes no controlo dos custos por
parte do Estado, e causado encargos acrescidos para o Estado, que acaba
sempre por pagar contra o parecer dos serviços técnicos, como já sucedeu, o
que custou ao SNS milhões de euros. Em relação às
consequências da chamada medicina convencionada, cujos custos são pagos pelo
Estado e pelo utente, é paradigmático o exemplo daquilo que sucede já na R.
A. da Madeira. Nesta região existe uma convenção assinada entre o governo
regional e os médicos privados representados pela Ordem dos Médicos. Os
resultados desse acordo constam do quadro II. QUADRO II – Preço de uma consulta para o utente e
para o governo Regional na medicina convencionada na Região
Autónoma da Madeira
Entre 1978 e 2005, o preço
das consultas cobrado pelos médicos convencionados aumentou, em média, 25
vezes, e a comparticipação do governo regional que, em 1978, se situava entre
50% e 83%, baixou para apenas entre 15% e 40,9% do preço cobrado pelo médico,
tendo o resto de ser pago pelo utente. Para se ficar com uma ideia do que
isto representa em aumento de despesas para a população da Madeira, basta ter
presente o seguinte: segundo o dr. Nélio Mendonça, ex-secretário regional dos
assuntos sociais e saúde da RA da Madeira, em 2005, o número de consultas em
médicos convencionados foi praticamente igual às realizadas nos serviços
oficiais de saúde (respectivamente, 150.000 e 160.000). As 150.000 consultas
dadas por médicos privados abrangidos pela convenção devem ter custado aos utentes
cerca de 4,7 milhões de euros e ao governo regional 2,8 milhões de euros.
Desta forma, o governo regional da Madeira transferiu para os utentes a maior
parte do custo desta prestação de saúde, deixando a saúde de ser
tendencialmente gratuita, pelo menos nesta área, na Região da Madeira, como
estabelece o art.º 64 da Constituição da República. Este exemplo concreto
torna claro as consequências da intervenção do chamado sector convencionado
ou privado da saúde no SNS. Outra medida que
determinará o agravamento significativo do conflito público‑privado no
seio do SNS, com custos acrescidos para o estado e utentes, são as chamadas
parcerias público privadas. Estas materializam‑se através da
assinatura de dois contratos entre o Estado e os grandes grupos privados
vencedores dos concursos: (1) Um para construção do Hospital, que será pago
pelo Orçamento do Estado em 30 anos; (2) E outro contrato, com a duração de
10 anos, para a exploração dos serviços clínicos. Os 10 hospitais que estão
previstos serem construídos em regime de PPP abrangem 26% da população
portuguesa, o que significará que, para estes portugueses, a prestação do
serviço de saúde de natureza curativa passará para o controlo de grandes
grupos privados com todos os inconvenientes que isso tem e que foram, em
parte, já referidos anteriormente, os quais decorrem fundamentalmente de
serem entidades com objectivos lucrativos, facto este que não se compadece
com o tipo de serviço previsto na Constituição da República. Por outro lado, a
entrega de uma parte muito importante do sector do SNS a grandes grupos
privados determinará despesas acrescidas para o Estado e para os utentes. O
que está a suceder com o Hospital PPP para Loures mostra já de uma forma
concreta o que sucederá. O chamado preço do comparador público para este
Hospital era de 800 milhões de euros para os dois contratos; concorreram 4
grandes grupos privados, sendo o preço mais elevado de 1.073 milhões de
euros. No entanto, no Relatório do Orçamento do Estado para 2006, aparece previsto
para este hospital o valor de 1.744,3 milhões de euros. Quando perguntámos ao
ministro da Saúde, aquando do debate do OE2006 na Assembleia da República, a
razão destas diferenças tão grandes, a resposta que recebemos por escrito foi
a seguinte: no valor de 1.744,3 milhões de euros, está considerada uma taxa
de inflação anual de 2% (logo, se o valor da inflação for maior, o valor a
pagar aos privados terá de ser aumentado), e de uma taxa de desconto real de
4% (taxa de lucro a preços constantes), o que significa que terá ainda de ser
aumentada para incorporar os aumentos dos preços. É evidente que se o
hospital fosse construído e gerido por uma entidade pública não haveriam
lucros a pagar. Para além disto tudo,
e como consta do Relatório do Orçamento para 2006, estima-se que as despesas
com parcerias público privadas na área da saúde, até 2019, custarão ao
Orçamento do Estado 4.663 milhões de euros. No entanto, neste valor não está
ainda incluída a maior parte dos chamados hospitais PPP, cujos custos dos contratos
estimamos em mais de 14.600 milhões de euros. Desta forma, está‑se a
hipotecar o Orçamento do Estado e as gerações futuras, pois serão estas que
terão de pagar estes hospitais geridos e explorados por grandes grupos
privados com fins lucrativos. A EMPRESARIALIZAÇÃO
DOS HOSPITAIS PÚBLICOS, A GESTÃO ECONOMICISTA DA SAÚDE E O AGRAVAMENTO DO
CONFLITO PÚBLICO PRIVADO No XII Congresso de Medicina que teve lugar no Porto de 22-24 de Abril,
em que estivemos presentes a convite da Ordem dos Médicos, o próprio
presidente da Entidade Reguladora da Saúde, dr. Álvaro dos Santos Almeida, na
intervenção que fez reconheceu que a gestão empresarial da saúde comportava
elevados riscos, tendo apontado vários, que transcrevemos textualmente dos
slides que utilizou para não sermos acusados de deturpar as suas afirmações. Assim, começou por afirmar que «a gestão empresarial potencia desvios
ao interesse público, ao focalizar‑se nos objectivos de rentabilidade
e sustentabilidade financeira». Em relação aos profissionais de saúde, enumerou vários riscos, que são
uma consequência daquele tipo de gestão. Assim, a «flexibilidade na gestão
dos recursos humanos e sistemas de remuneração com base no desempenho» típica
da gestão empresarial comporta os seguintes riscos para os profissionais de
saúde: «(1) Pressionar os profissionais a seguir os objectivos dos gestores,
em detrimento de outros valores; (2) Avaliação de desempenho focada na
eficiência da aplicação de recursos em detrimento de critérios clínicos; (3)
Redução dos incentivos à introdução de novas tecnologias ou práticas
inovadoras; (4) Possibilidade de transferências da responsabilidade pelos
incumprimento dos objectivos contratados para os profissionais». Uma análise que fizemos aos contratos programas dos Hospitais EPE
assinados para 2006, que se encontram disponíveis no site do Instituto
de Gestão Informática e Financeira da Saúde – www.igif.min-saude.pt – mostra que
esses contratos são dominados por uma preocupação economicista da saúde, o
que inevitavelmente determinará perversões com consequências graves na
qualidade do serviço de saúde prestado. Para concluir isso, basta observar o
quadro III, que foi construído com dados que retirámos de cada um dos
contratos programa assinados para 2006 pelos Hospitais EPE, contratos esses
impostos pelo Ministério da Saúde. QUADRO III – Valor da produção base contratada,
valor de convergência e valor atribuído pela “qualidade e
eficiência” e valor que deviam receber mensalmente e valor do
duodécimo atribuído
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